ALLEGATO A – “RICHIESTA ASSEGNAZIONE RIMBORSO SPESA”

      Al Comune di Ruffano
4° Settore - Ufficio Ambiente 
Corso Margherita di Savoia, n. 1 
     73049 - Ruffano (LE)

OGGETTO: RICHIESTA DI RIMBORSO SPESA PER LA RIMOZIONE E LO SMALTIMENTO DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO PRESSO IMMOBILI E RELATIVE PERTINENZE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a _______________________ Prov. ____ il _____________ residente a ______________________ Prov. ______ in Via/P.zza___________________________________________________________ n. ____ tel. (inserire un numero di telefono reperibile per le necessarie comunicazioni) ____________________ codice fiscale ________________________________________________ relativamente al fabbricato/immobile ubicato nel comune di Ruffano (LE) Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _________
identificato catastalmente al foglio ____________ mappale ______________ sub _______

CHIEDE

la concessione del rimborso spese per la rimozione e lo smaltimento di materiali contenenti amianto presso l’immobile di proprietà ad uso ________________ e relative pertinenze ai sensi del Bando pubblico “Erogazione di contributi economici a fondo perduto per la rimozione e lo smaltimento di manufatti contenenti amianto presenti nel territorio del comune di Ruffano” approvato con Determinazione Dirigenziale n. 864 del 24/08/2018.

Allega a tal fine la seguente documentazione:
•	copia del documento di identità del richiedente;
•	anagrafica del fabbricato e/o immobile oggetto di intervento;
•	titolo abilitativo edilizio all’esecuzione delle opere, qualora necessario;
•	autorizzazione paesaggistica all’esecuzione delle opere, qualora necessaria;
•	documentazione fotografica rappresentativa del materiale e/o del manufatto da rimuovere e smaltire;
•	preventivo di spesa per i lavori di rimozione e smaltimento di materiali contenenti amianto oggetto del presente bando rilasciato da Ditta specializzata, riportante la stima dei kg ed il costo e la tipologia del manufatto in amianto;
•	autodichiarazione in merito alla rispondenza ai requisiti previsti nel bando allegata al modello di istanza (allegato B);
•	in caso di delega alla riscossione, dichiarazione, nelle forme previste dal D.P.R. 445/2000 (allegato C);
•	copia, se ricorre il caso, della denuncia della presenza dei materiali abbandonati su suolo privato, con indicazione della Pubblica Autorità a cui è stata inoltrata la denuncia e la data della stessa.
CHIEDE

che, nel rispetto della L. 22 dicembre 2011, n. 214, il versamento del suddetto contributo avvenga con la seguente modalità:

•	tramite Tesoreria del Comune di Ruffano con mandato intestato a (solo per importi inferiori a 1.000,00):

nome e cognome ______________________________________________________________ 
luogo e data di nascita __________________________________________________________
residente in __________________________________________________________________
via/p.zza _____________________________________________________________________
n. ___________ tel. ____________________________________________________________
codice fiscale _________________________________________________________________

•	tramite versamento sul c/c bancario n. __________________________________________ intestato a _________________________________________________________________
presso ____________________________________________________________________
Codice IBAN_______________________________________________________________

Luogo e Data
____________________
Il Richiedente___________________________

Allegare copia del documento di identità del richiedente

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e Data
____________________

Firma del richiedente _________________

ALLEGATO B - "DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ"

      Al Comune di Ruffano
4° Settore - Ufficio Ambiente 
Corso Margherita di Savoia, n. 1 
     73049 - Ruffano (LE)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÁ
(ART. 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 n. 445) da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione

Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a _______________________ Prov. ____ il _____________ residente a ______________________ Prov. ______ in Via/P.zza___________________________________________________________ n. ____ tel. (inserire un numero di telefono reperibile per le necessarie comunicazioni) ____________________ codice fiscale ________________________________________________ relativamente al fabbricato/immobile ubicato nel comune di Ruffano (LE) Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _________
identificato catastalmente al foglio ____________ mappale ______________ sub _______

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false di cui all’art. 496 C.P. e art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 (sono previste sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace e l’Amministrazione ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di falsità),

DICHIARA

•	che l’immobile identificato catastalmente al foglio ____________ mappale _______________ sub _______ con destinazione ad uso ______________________ presso il quale si svolgeranno i lavori di rimozione e smaltimento di materiali contenenti amianto è di proprietà del dichiarante (in caso di condominio dovrà essere allegata, copia del verbale dell’assemblea condominiale approvante l’esecuzione dei lavori contenente l’elenco dei proprietari che costituiscono il condominio. Qualora l’istanza sia sottoscritta dall’Amministratore Condominiale, da uno dei condomini delegato o da legale rappresentante della proprietà, la domanda dovrà contenere idonea documentazione attestante tale qualifica);
•	che i manufatti contenenti amianto sono di seguito descritti (descrivere sinteticamente la tipologia dei lavori in programma e le quantità/dimensione del materiale contenente amianto 
oggetto di rimozione e smaltimento): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	che l’immobile in precedenza identificato, presso il quale saranno effettuati i lavori di rimozione smaltimento di materiali contenenti amianto, è conforme alle normative urbanistico-edilizie vigenti;
•	che per l’esecuzione dei lavori in argomento (barrare l’opzione corrispondente):
•	ha ottenuto/provvederà ad ottenere i necessari titoli abilitati urbanistico-edilizi e le eventuali autorizzazioni paesaggistiche;
•	non necessita di titoli abilitati urbanistico-edilizi e/o eventuali autorizzazioni paesaggistiche in quanto attività libera non soggetta a titolo autorizzativo ai sensi delle normative vigenti;
•	che per la rimozione e smaltimento di materiale contenente amianto presente presso l’immobile e relative pertinenze di proprietà non ha ricevuto altri tipi di finanziamento o facilitazioni, siano essi statali, regionali o di altra natura per lo stesso intervento e non provvederà a presentare altre istanze per l’ottenimento di ulteriori agevolazioni e contributi per quanto in argomento;
•	che per la rimozione e smaltimento del materiale contenente amianto presente presso l’immobile indicato saranno rispettate tutte le normative vigenti in materia di smaltimento dei rifiuti e di sicurezza sui luoghi di lavoro (D. Lgs. 81/08);
•	di aver preso integrale visione del Bando pubblico “Erogazione di contributi economici a fondo perduto per la rimozione e lo smaltimento dl manufatti contenenti amianto presenti nel territorio del comune di Ruffano” approvato con Det.dir. n. 864 del 24/08/2018.
Luogo e Data
____________________
Il Richiedente___________________________

Allegare copia del documento di identità del richiedente

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e Data
____________________
Firma del dichiarante ___________________________
ALLEGATO C - DELEGA

      Al Comune di Ruffano
4° Settore - Ufficio Ambiente 
Corso Margherita di Savoia, n. 1 
     73049 - Ruffano (LE)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÁ
(ART. 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 n. 445) da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione

Il/La sottoscritto/a 
COGNOME E NOME _________________________________________________________ 
cod. fiscale _________________________________________ nato/a a ___________________ Provincia ___________ il _____________________________ residente a ____________________________________ Provincia ___________ indirizzo ______________________________________________________________ 
proprietario del fabbricato/immobile ubicato nel comune di Ruffano 
Via/Piazza ____________________________________________________ n. _________
identificato catastalmente al foglio ____________ mappale ______________ sub _______

Consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui agli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) 

DICHIARA DI DELEGARE

Il/la Sig./Sig.ra (Cognome e Nome) ________________________________________________________ codice fiscale _________________________________ nato/a a __________________________________ Provincia _______ il ______________, residente a _______________________________ indirizzo _______________________________ Provincia _________, 
a presentare la pratica per 
________________________________________________________________________________
I sottoscritti esprimono il consenso, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679), al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per tutte le fasi del procedimento amministrativo. Acconsentono al trattamento dei dati che hanno fornito con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa ed esclusivamente entro i limiti di cui alla presente delega. 

Ai sensi dell’art. 38 comma 3 DPR 445/2000 ss.mm.ii., allegano alla presente dichiarazione copie fotostatiche, non autenticate, dei propri documenti di identità in corso di validità.

Letto, confermato e sottoscritto
Luogo e data  _____________________ 

IL/LA DELEGATO (per accettazione)
(Firma per esteso e leggibile)
__________________________________ 

IL/LA DELEGANTE
(Firma per esteso e leggibile)
__________________________________

Allegare copia del documento di identità del “delegante” e del “delegato”

ALLEGATO D - DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE L’ESECUZIONE DEGLI INTERVENTI

Al Comune di Ruffano
4° Settore - Ufficio Ambiente 
Corso Margherita di Savoia, n. 1 
     73049 - Ruffano (LE)

OGGETTO: RICHIESTA DI RIMBORSO SPESA PER LA RIMOZIONE E LO SMALTIMENTO DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO PRESSO IMMOBILI E RELATIVE PERTINENZE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a _______________________ Prov. ____ il _____________ residente a ______________________ Prov. ______ in Via/P.zza___________________________________________________________ n. ____ tel. (inserire un numero di telefono reperibile per le necessarie comunicazioni) ____________________ codice fiscale ________________________________________________ relativamente al fabbricato/immobile ubicato nel comune di Ruffano (LE) Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _________
identificato catastalmente al foglio ____________ mappale ______________ sub _______

DICHIARA CHE:

in caso di riconoscimento dei contributi economici in oggetto, preventivamente all’erogazione dello stesso contributo, si impegna a produrre ai preposti uffici comunali la seguente documentazione:

•	Fotocopia della carta di identità del titolare/i del manufatto;
•	Dichiarazione di fine lavori, contenente la descrizione dell’intervento eseguito, comprensiva di elaborato fotografico, asseverazione di tecnico abilitato circa la conformità degli interventi eseguiti alla normativa vigente in materia di bonifica di materiali contenenti amianto; 
•	Piano di Lavoro e documentazione attestante l’avvenuto invio all’azienda sanitaria territorialmente competente; 
•	Provvedimenti autorizzativi per l’esecuzione dell’intervento, se necessari; 
•	Fotocopia del documento FIR (formulario dell’identificazione del rifiuto) con chiara indicazione dell’indirizzo dell’edificio, del peso e/o dei metri quadrati smaltiti (quarta copia controfirmata e datata in arrivo dal destinatario finale del rifiuto).
•	Copia delle fatture inerenti le spese sostenute per la rimozione, trasporto a recupero o a smaltimento e relativi oneri di conferimento, comprese quelle relative alla predisposizione del cantiere e agli oneri di sicurezza, riportanti l’indicazione dell’immobile oggetto di intervento e la del/i manufatto/i rimosso/i, emesse necessariamente da imprese che rispettano i requisiti indicati all’art. 12, comma 4, della L. 27 marzo 1992, n. 257 “Norme relative alla cessazione dell’impiego dell’amianto”, iscritte alla Cat. 10 dell’Albo Nazionale Gestori Rifiuti; 
•	Copia delle fatture delle spese per consulenze, progettazione e sviluppo degli interventi, riportanti l’indicazione dell’immobile/fabbricato oggetto di intervento e del/i manufatto/i rimosso/i, se necessari.

Luogo e Data___________
Il Richiedente___________________________

Allegare copia del documento di identità del richiedente

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.

Luogo e Data___________
Il Richiedente___________________________